ATELIER POUR LE FORUM DE LA CFHTB 2011 STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES DANS LES PHOBIES D’IMPULSION Dr Wilfrid Martineau- AREPTA- Institut Milton Erickson de Nantes Après un bref aperçu clinique de ces symptômes envahissants et pouvant donner lieu à une escalade des moyens amplifiant le problème, je proposerai une série de stratégies utilisables dans l’entretien à visée thérapeutique. Une partie de ces stratégies sont applicables à d’autres situations moins extrêmes mais suscitant cependant une angoisse majeure, une tendance à l’évitement et un vécu dépressif. Ces approches sont centrées sur des recadrages souvent par métaphores qui permettent peu à peu l’exposition aux images phobogènes dans une perspective proche des stratégies telles que les décrivent les thérapeutes de Palo Alto ou d’Arrezo. S’y associent dans le même esprit des techniques hypnotiques ou une approche plus intégrative comme l’HTSMA. Travaillant dans un contexte ou ces troubles sont fréquents (unité d’hospitalisation mère-enfant) j’ai pu affiner peu à peu ces différentes techniques, toutes sous-tendues par une alliance forte sans laquelle on ne peut avoir accès au patient, pour retenir celles qui sont le plus efficaces en terme de recadrage et d’ouverture vers le changement (cesser la lutte épuisante qui entretient l’escalade symptomatique). Je propose de les exposer dans un atelier permettant si possible quelques explications ou démonstrations.

La dépression est l’un des motifs de recours au médecin ou au psychothérapeute les plus fréquents. Sa prévalence serait au cours de la vie d’environ 15% ; Pourtant ce concept recouvre des réalités cliniques fort différentes même si on s’accorde sur un certain nombre d’éléments sémiologiques communs. En effet il est plus important de découvrir la personne dépressive, son mode de relation à l’environnement, son système de pensée (attributif, introspectif, projectif…) pour adopter une stratégie thérapeutique. C’est ce que Giorgio Nardone a pu faire en développant la notion de « système perception-réaction ». Ainsi on arrive à différents types de dépressions en les différenciant moins sur leurs signes que sur leur mode de fonctionnement, c’est à dire sur ce qui entretient « la machine à déprimer ». Dans tous les cas il y a rétrécissement du vécu et des perspectives d’avenir en lien avec des croyances implicites désadaptées qui enferment le sujet. Une des tâches essentielles du thérapeute est d’ouvrir le champ des perspectives et de se centrer sur l’ouverture des choix pour amener un ébranlement du système. De Shazer insistait sur l’importance de la construction d’un futur sans problème pour sortir l’individu en souffrance de l’immobilisme. Or la dépression est ce qui rend immobile avec cette sensation d’avenir bouché et le ralentissement du sujet. Au delà de ces grandes lignes, il convient de s’attacher au plus près à chacun pour créer avec le patient une stratégie particulière qui correspond au « type » de dépression tel qu’il a pu apparaître au gré des entretiens sans quoi on risque de passer à côté du soin le plus adapté. Le renfort de l’alliance thérapeutique est capital et consiste à laisser passer un minimum d’espoir si l’on souhaite que le patient fasse l’expérience des tâches proposées. C’est ces différentes stratégies qui peuvent inclure aussi des approches hypnotiques, que nous souhaitons proposer au cours de cet atelier (ou conférence)

La thérapie des TOC est l'exemple type d'une thérapie requérant une approche plurielle. Dans cette communication, je développerai d'abord une problématisation du trouble en distinguant 4 niveaux et en empruntant des concepts à des référentiels théoriques multiples: psychanalyse, TTC, approche systémique, ethnopsychiatrie, art thérapie et hypnothérapie. Dans la théorisation , je démontrerai que l'agressivité et sa mise hors jeu par l'isolation occupent une place centrale. Je montrerai aussi comment dans le dispositif thérapeutique, l'hypnose joue un rôle essentiel soit pour appuyer des techniques efficientes déjà bien repérées soit pour développer une expérience originale, transformatrice du vécu de l'obsessionnel-compulsif. Dans la thérapie des TOC, il s'agit de permettre au patient de faire autre chose que de " cogiter". Il s'agit de le ramener à la situation cruciale qu'il ne cesse de fuir : celle de la confrontation à autrui. Il s'agira de l'aider à s'engager dans l'affirmation de soi au quotidien. Mon exposé sera accompagné de séquences pratiques illustrant le propos. Je présenterai des techniques inspirées de l'ethnopsychiatrie ( "le rituel solennel") ou de l'art-thérapie ( le VOP ou "protocole des vocalisation projetées") ou du biofeedback ( méthode de la "cohérence cardiaque"). Chacune de ces techniques ont pour but de modifier l'expérience subjective du patient. L'approche psychothérapeutique des TOC est multiréférentielle et polytechnique. La relation hypnotique garantit la cohérence et la continuité du travail.

Un même thérapeute peut-il associer dans sa pratique des techniques aussi diverses que, par exemple, l’interprétation psychanalytique, l’immersion, la correction de postulats silencieux des TCC, la mise en action gestaltiste, les états du Moi de l’analyse transactionnelle, l’hypnose, les prescriptions paradoxales, l’EMDR et les techniques systémiques familiales ? Cela est-il même possible concrètement ? Et si le praticien tente cet éclectisme fou, ne risque-t-il pas de se transformer en touche-à-tout superficiel, faisant un peu de tout mais rien de sérieux, de profond ni de correct, ce qui constituerait une perte de chances pour le patient ? Ne vaut-il pas mieux connaître à fond une forme de thérapie et l’appliquer avec rigueur ? D’autre part, dans le traitement des dépressions et des troubles anxieux, peut-on et/ou doit-on associer des médicaments psychotropes à la psychothérapie ? Celle-ci est un traitement de fond. Alors, en plus de n’être que des pansements provisoires, les médicaments n’annulent-ils pas ou n’affaiblissent-ils pas l’efficacité de celle-ci, rendant son résultat plus aléatoire et moins durable ? Les médicaments ne seraient-ils pas en fait nocifs ? Ne seraient-ils pas un moyen d’empêcher l’échange interpersonnel, vital pour l’être humain ? A toutes ces questions, immenses, il y a une réponse. Elle vient des patients, car ils sont les vrais inventeurs des théories psychologiques et nous font découvrir ce qu’il leur faut pour les soigner.

De toutes les tâches thérapeutiques, la prescription de symptôme est certainement la plus périlleuse à envisager pour le thérapeute et la plus difficile à accepter pour le patient : « Vous voulez perdre 20 kilos ? Alors, prenez-en 20 ! » De Viktor Frankl aux pionniers de l’Ecole de Palo Alto, en passant par Milton Erickson, l’injonction paradoxale, bien comprise et bien utilisée, se montre un outil thérapeutique aussi efficace qu’intriguant : - Pourquoi un changement peut-il s’opérer lorsque le patient vit volontairement son problème ? - Comment proposer cette expérience paradoxale au patient en l’amenant à y adhérer pleinement ? - Comment amorcer le changement en permettant au patient de vivre cette tâche dans le temps même de l’entretien ? Une longue pratique de l’hypnose d’une part et de la prescription paradoxale d’autre part a permis d’avancer quelques éléments de réponse à ces questions et a fini par produire une hybridation particulièrement fructueuse. Prescrire le symptôme à bon escient et efficacement nécessite à la fois d’avoir compris la « logique » de la situation, de se représenter le mode de fonctionnement du paradoxe, d’avoir confiance en son effet et d’être attentif à la façon dont on le présente. L’adhésion du thérapeute à cette prescription est aussi importante que celle du patient parce qu’il s’agit de construire la tâche ensemble, lors d’une légère transe hypnotique commune. Dans cet espace virtuel paradoxal, le patient, aidé du thérapeute, peut commencer à faire l’expérience d’une nouvelle relation à son symptôme. Loin de l’ordonnance irrationnelle d’un thérapeute tout puissant, la prescription de symptôme ainsi conçue devient une co-construction hypnotique à effet immédiat.

Que se soit Messmer avec son baquet ou Erickson, l’hypnose de groupe a été utilisé. Différents thérapeutes l’utilisent dans une dimension systémique et dynamisant autour de pathologies proches (boulimie, addiction,…). De façon expérimental pour palier au manque de temps disponible pour les patients hospitalisés Dans une clinique de Toulouse, j’ai mis en place depuis plusieurs mois des séances de groupe de patients que je suis ayant des pathologies différentes en excluant les paranoïaques, les états délirants aigus, les états maniaques et mélancoliques. Ainsi chaque mercredi à 18h00 de 4 à 10 patients participent à ses séances qui durent de 30 à 45 minutes avec retour d’expérience globale. La disposition en cercle et le cadre proposé apporte la sécurité pour expérimenter et développer leurs ressources. Chaque patient prend ce qui est utile pour lui grâce à un discours à la fois invitant mais suffisamment flou pour permettre la créativité de chacun à s’exprimer. Des thématiques autour la sécurité intérieure, de l’estime de soi et du renforcement du moi sous la forme d’histoires métaphoriques et de métaphores sont développées. Lors du processus de certification de la clinique la proposition a été faite de mieux formaliser ce groupe dans une approche évaluatrice de l’impact objectif de l’hypnose sur le mieux être des patients. L’accent est porté sur certains symptômes comme l’anxiété, la qualité du sommeil et la réduction des psychotropes en prenant comme groupe témoin des patients qui ne participent pas à ce groupe « hypnose ». Le congrès de Biarritz permettra de présenter en avant première les résultats de cette étude.